Formulaire d'inscription au Rotor-Club de Lognes

 

Merci de bien vouloir prendre le temps de remplir tous les champs et de BIEN VERIFIER que tout est exact AVANT d'envoyer...

Pour les éléments à envoyer (photos, licence, ...), une photo par un appareil numérique (bien faite SVP) suffira si vous n'avez pas de scanner.

Important : s'il manque des éléments, alors le système vous réaffichera ce formulaire, mais vide. Pour retrouver ce que vous aurez saisi, cliquez sur "précédent" dans votre navigateur.

Votre NOM :

Votre Prénom :

Votre date de naissance (jj/mm/aaaa) :

Votre Lieu de naissance :

Votre email (à bien vérifier) :






Votre genre :
Féminin
Masculin

 

Votre photo (160*200 pixels - jpg) :

Votre adresse :

Votre code postal :

Votre ville :

Votre numéro de téléphone fixe :

Votre numéro de téléphone alternatif :

Votre numéro de téléphone portable :





(free/9/professionnel/...)

Votre certificat médical (pdf/jpg/zip/rar) :

Votre licence hélico (si déjà pilote - "") :

Votre licence avion (si déjà pilote - "") :



Comment nous avez-vous connu ?

Bouche-à-oreille

Site web (lequel)

Par un autre club (lequel)

En vous promenant sur l'aérodrome

Par l'annuaire

 

Noms/Prénoms des parents, dates/lieux de naissance, professions* :

* : Ces informations nous sont exigées dans une directive émise par la DGAC dans le cadre de la prévention VIGIPIRATE.

 

J'ai bien pris connaissance du règlement intérieur et des statuts et m'engage à m'y conformer

 

Merci de ne pas envoyer plusieurs fois et de vous assurer que tous les éléments remplis sont exacts.